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氏名
フリガナ
生年月日 年月日
年齢 歳
性別 男性　女性
身長 cm
体重 kg
住所
都道府県市町村番地マンション・アパート名まで
電話番号(携帯可)
メールアドレス
今までに治験に参加したことがありますか？
はい いいえ
イレズミ・タトゥーはありますか？
有り 無し
タバコは吸いますか？
はい　一日()本 いいえ
現在、常用しているお薬などはありますか？
有り　薬の名前() 無し
大きな病気にかかったり、手術をしたことはありますか？
はい（病名：　　　　　　　年齢：歳〜歳まで　現在も有　 　　 ） いいえ
今までに喘息にかかったことはありますか？
有り（年齢：歳〜歳まで　現在も有　 　　 ） 無し
今までにアレルギー性鼻炎にかかったことはありますか？
有り（年齢： 歳〜 歳まで　現在も有　 　　 ）(症状：アレルギー性鼻炎　花粉症　ハウスダスト) 無し
今までにアトピー性皮膚炎にかかったことはありますか？
有り（年齢： 歳〜 歳まで　現在も有　 　　 ） 無し
今までにお薬でアレルギー症状がでたことはありますか？
有り(薬の種類：　 　　 ) 無し
今までに食べ物でアレルギー症状がでたことはありますか？
有り(食べ物の種類：　 　　 ) 無し

試験によっては上記以外にも健康状態や病歴など、お電話にてお聞きしますのでご了承下さい。